Reconstrucción mamaria con colgajo basado en la mamacontralateral: revisión sistemática sobre técnicas decompartición mamaria - Breast reconstruction with a flap based on the contralateral breast: asystematic review of breast sharing techniques

Resumen

Antecedentes: la reconstrucción mamaria restaura la forma del seno tras intervenciones oncológicas. Este procedimiento tiene como objetivo lograr la simetría mamaria y reconstrucción con tejidos similares para obtener resultados estéticos óptimos. Las técnicas de compartición mamaria utilizan tejido mamario sano de la mama contralateral, logrando buenos resultados estéticos. Sin embargo, el uso de tejido mamario contralateral puede representar un mayor riesgo de recurrencia tumoral y cáncer en la mama contralateral.

Métodos: se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura en las bases de datos PubMed, EMBASE, Lilacs y Google Scholar sobre técnicas de compartición mamaria para reconstrucción mamaria oncológica. Se examinaron 29 títulos, de los cuales seis estudios fueron incluidos en el análisis final.

Resultados: la revisión sistemática arrojó un total de 29 estudios. Solo 6 artículos cumplieron con los criterios de inclusión. Todas las pacientes se sometieron a reconstrucción mamaria mediante técnicas de compartición mamaria, logrando resultados estéticos adecuados. No se reportaron casos de recurrencia tumoral durante el seguimiento.

Conclusión: la reconstrucción mamaria utilizando tejido sano de la mama contralateral mediante técnicas de compartición mamaria, proporciona resultados de alta calidad, con buena satisfacción por parte de las pacientes y un bajo riesgo de recurrencia tumoral.

Abstract

Background: breast reconstruction is a procedure that restores the shape of the breast after oncological procedures. This procedure aims to achieve breast symmetry and reconstruction with similar tissues for optimal aesthetical results. Breast-sharing techniques use healthy contralateral breast tissue for breast reconstruction achieving patient satisfaction and good aesthetical results, however, the use of contralateral breast tissue may represent a higher risk of tumoral recurrence and contralateral breast cancer.

Methods: a comprehensive literature search of the PubMed, EMBASE, Lilacs, and Google Scholar databases was conducted for studies on Breast Sharing techniques for oncological breast reconstruction. Twenty-nine titles underwent screening with six studies being included for the final analysis.

Results: the systematic review yielded a total of 29 studies. Only 6 articles met the inclusion criteria. All patients underwent breast reconstruction with breast-sharing techniques achieving proper aesthetic outcomes. No evidence of tumoral recurrence after follow-up was reported.

Conclusion: breast reconstruction with healthy contralateral breast tissue using breast-sharing techniques provides high-quality results with good patient satisfaction and a low risk of tumor recurrence.

Introducción

La reconstrucción mamaria es un procedimiento quirúrgico que restaura la forma del seno después de una cirugía para tratar o prevenir el cáncer de mama. Las pacientes con cáncer de mama pueden haberse sometido a diversos procedimientos quirúrgicos oncológicos antes de la reconstrucción, incluyendo la mastectomía total o parcial, con el objetivo de eliminar completamente el tejido mamario afectado. La mastectomía solo se realiza una vez descartada la posibilidad de una tumorectomía (procedimiento que busca preservar la mayor parte del tejido mamario), dependiendo de las condiciones y el estadio de la patología oncológica de base. Para contrarrestar las alteraciones físicas y psicológicas que puedan afectar negativamente la calidad de vida de las pacientes, se recomienda un seguimiento psicológico estricto con psicología u otros profesionales en salud mental.

Entre las herramientas reconstructivas para reconstrucción mamaria, se encuentran las técnicas basadas en tejido autólogo como los colgajos loco-regionales y colgajos libres cuya elección se basa en factores como la historia clínica de la paciente, dimensiones corporales y otros factores. Dentro de las técnicas de reconstrucción mamaria con tejido autólogo se incluyen la reconstrucción mamaria con colgajos libres o pediculados basados en el tejido mamario de la mama contralateral, colgajo miocutáneo del recto abdominal (VRAM/TRAM), colgajo libre basado en perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP), colgajo libre basado en las perforantes de la arteria epigástrica inferior superficial, colgajo de dorsal ancho, colgajo glúteo, entre otros.

En 1976, Fujino et al. fueron los primeros en describir una técnica basada en la transferencia libre de tejido para la reconstrucción de defectos posterior a procedimientos de mastectomía. La microcirugía de compartición mamaria es un tipo de reconstrucción autóloga que utiliza tejido de la mama contralateral para reconstruir la mama afectada. Esta técnica es una alternativa viable para mujeres que buscan una reconstrucción mamaria unilateral con tejido autólogo junto con una reducción de la mama contralateral. El procedimiento implica la transferencia de tejido mamario sano de la mama contralateral en una o dos etapas, utilizando tejido mamario disponible con una morbilidad mínima en el sitio donante. Esta técnica sigue el principio de Gillies de "reconstruir lo semejante con lo semejante"; sin embargo, presenta limitaciones potenciales, incluyendo congestión venosa con necrosis distal del colgajo y márgenes oncológicos incompletos. Se recomiendan estudios de imagen preoperatorios, específicamente resonancia magnética con contraste, para determinar la mejor opción de reconstrucción en función de la anatomía vascular y la ausencia de patología tumoral en la mama contralateral.

Aunque la reconstrucción mamaria mediante técnicas de compartición representa una gran alternativa en pacientes sometidas a mastectomía unilateral logrando resultados más naturales gracias al uso de tejido mamario sano, no es claro el peligro de desarrollo de cáncer en la mama contralateral, lo que podría comprometer la recuperación oncológica en favor de mejores resultados estéticos. El riesgo de cáncer en la mama contralateral hace que las técnicas de compartición mamaria sean una alternativa de reconstrucción poco utilizada, a pesar de que existen pocos estudios en la literatura médica sobre este tema.

Métodos Criterios de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, EMBASE, Lilacs y Google Scholar de estudios que incluyeran técnicas de compartición mamaria en pacientes oncológicos, entre el 5 y el 15 de mayo de 2024. La estrategia de búsqueda se diseñó de acuerdo con las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). La búsqueda se llevó a cabo utilizando palabras clave basadas en términos MeSH combinados con operadores booleanos para una mayor eficiencia; los principales resultados se obtuvieron usando la siguiente combinación de términos: "(((((Breast sharing technique) OR (internal mammary artery flap)) OR (external mammary artery flap)) OR (contralateral breast flap)) AND (breast reconstruction))".

Criterios de elegibilidad

La búsqueda se limitó a artículos escritos en inglés o español. Dos miembros del equipo, de forma independiente y a ciegas, revisaron los títulos y resúmenes. Dada la escasez de estudios sobre técnicas de compartición mamaria, los criterios de exclusión incluyeron estudios en pacientes no oncológicos, algunos sin seguimiento y estudios anatómicos o sobre perfeccionamiento de la técnica quirúrgica.

Recolección de datos

Primero se realizó la revisión de títulos, seguida de la revisión de resúmenes. Luego se evaluaron los textos completos, eliminando duplicados. Los que no cumplían con los criterios de inclusión se descartaron en cada etapa. La selección de estudios fue realizada de forma independiente por dos autores. De los estudios seleccionados, se recopiló información en una base de datos incluyendo autores, año de publicación, tipo de estudio, población estudiada y resultados.

Resultados

Un total de 29 estudios fueron identificados tras la búsqueda sistemática. Se excluyeron 23 por ser duplicados o no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos. Seis estudios fueron incluidos en la revisión sistemática tras la revisión de textos completos por dos autores. Los 6 estudios fueron series de casos o reportes de caso, todos escritos en inglés y publicados en revistas de cirugía plástica o microcirugía.

La población total fue de 37 mujeres con antecedentes médicos de cáncer de mama que se sometieron a mastectomía total o subtotal, seguida de terapia neoadyuvante, incluyendo quimioterapia y/o radioterapia. Todas las pacientes presentaban una mama contralateral hipertrófica y ptósica sin evidencia de patología oncológica según estudios de imagen preoperatorios (resonancia magnética, ecografía o mamografía) y deseaban una reducción mamaria contralateral durante la reconstrucción.

Respecto a las técnicas utilizadas, todas las pacientes fueron sometidas a reconstrucción mamaria con tejido sano de la mama contralateral, conocidas como "técnicas de compartición mamaria" (Breast Sharing Techniques). Los estudios describieron procedimientos como colgajo de perforantes de la arteria mamaria interna (IMAP), colgajo de perforantes de la arteria mamaria externa (EMAP), colgajo de perforantes de la arteria mamaria lateral (LMAP), colgajo USB y colgajo de perforantes de la arteria intercostal. Todos estos compartían los mismos criterios de exclusión: carcinoma lobulillar o medular, receptores de estrógeno o progesterona negativos, mutación del gen BRCA, historia familiar de cáncer de mama y pacientes jóvenes.

Durante el seguimiento, las pacientes manifestaron satisfacción con la apariencia de la mama reconstruida. No se reportaron casos de recurrencia tumoral en ninguna de las pacientes sometidas a reconstrucción con tejido contralateral.

Discusión

La reconstrucción mamaria con tejido autólogo ofrece resultados de alta calidad, permitiendo una apariencia natural del seno y simetría que cumplen con los estándares estéticos poblacionales. Para lograr simetría mamaria en pacientes con cáncer de mama unilateral, se realiza una reducción de la mama contralateral no afectada durante la reconstrucción posterior a la mastectomía. Las técnicas de compartición mamaria utilizan el tejido de la mama sana que normalmente se descartaría durante una reducción, para reconstruir la mama afectada logrando un resultado armonioso.

Como muestra estadística, en el Sistema de Salud Pública de Andalucía, España, se analizaron las altas hospitalarias de pacientes con cáncer de mama sometidas a mastectomía entre 2010 y 2013, así como sus reingresos entre 2010 y 2014. Los resultados mostraron que 6.026 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama y se sometieron a mastectomía, de las cuales solo 4.412 cumplieron los criterios de inclusión del estudio. Entre estas pacientes, el 29% se sometió a reconstrucción mamaria (22% inmediata y 7% diferida). Las mujeres menores de 46 años fueron quienes más optaron por la reconstrucción, alcanzando un 58% de la población analizada.

Para asegurar una reconstrucción exitosa y preservar la vitalidad y función del tejido contralateral, se recomienda una evaluación preoperatoria minuciosa que incluya angiografía torácica o ecografía Doppler, con el fin de identificar perforantes arteriales para el diseño del colgajo, variaciones anatómicas, o patologías arteriales y venosas que puedan afectar el proceso reconstructivo, así como la existencia de lesiones tumorales en la mama sana.

La anatomía del sistema arterial y venoso de la mama, juega un papel importante en lograr una reconstrucción de alta calidad. Diversos estudios han descrito extensamente la vascularización de la región mamaria, enfocándose en las ramas perforantes de las arterias intercostales 2ª, 3ª y 4ª que contribuyen al suministro sanguíneo total de la mama. Además, la porción medial de la mama recibe irrigación de la arteria torácica interna, mientras que la porción lateral se irriga mediante ramas de la arteria axilar, incluyendo la arteria torácica superior, toracoacromial, torácica lateral y subescapular.

La reconstrucción mamaria con tejido autólogo asegura resultados notablemente naturales en comparación con otras. Las técnicas microquirúrgicas basadas en colgajos libres replican la textura, compatibilidad de la piel y color de una mama normal, logrando un resultado altamente auténtico. Además, aborda eficazmente la necesidad frecuente de reducción mamaria en pacientes con gigantomastia contralateral.

Sin embargo, existen riesgos inherentes asociados con la reducción mamaria, la transferencia de tejido autólogo y la mamoplastia, incluyendo una mayor prevalencia de complicaciones en la cicatrización y el riesgo de cáncer en la mama contralateral. Las pacientes deben ser debidamente informadas sobre estos riesgos, entre los que se encuentran la pérdida del colgajo y el desarrollo de cáncer en los tejidos reconstruidos.

Durante la transferencia libre de tejido mamario, existe el riesgo de que los márgenes histológicos contengan células cancerosas residuales. Para mitigarlo se recomienda una evaluación preoperatoria completa de la mama donante para descartar cualquier enfermedad subyacente que pudiera comprometer una recuperación oncológica exitosa.

Un examen oncológico preoperatorio meticuloso típicamente incluye la realización de mamografía para confirmar la ausencia de tumores, signos de recurrencia tumoral o carcinoma primario en la mama donante. La ecografía y la resonancia magnética proporcionan información adicional y precisa sobre la condición de la mama. Si se detecta recidiva tumoral durante el seguimiento, se hace necesario emplear medidas apropiadas como la resección o nuevas técnicas reconstructivas.

Estudios en la literatura describen un riesgo de cáncer en la mama contralateral en pacientes con cáncer de seno del 0,5 al 0,75%. Sin embargo, la introducción de terapia hormonal reduce el riesgo en aproximadamente un 50%, alcanzando tasas de recurrencia de solo 0,1%.

En casos de gigantomastia, la elongación y dilatación de los vasos perforantes juegan un papel vital en proporcionar un suministro sanguíneo adecuado a la mama y asegurar un radio suficiente para una exitosa transposición de tejido libre. La rica red venosa microanastomótica basada en la vena toracoepigástrica podría evitar la necrosis del colgajo, sin embargo, se asocia a una alta tasa de congestión venosa, lo que hace necesario el drenaje venoso accesorio mediante colgajos súper cargados.

En general, la reconstrucción mamaria con un colgajo libre contralateral representa una técnica mejorada y actualizada para mujeres con cáncer de mama que se han sometido a una mastectomía, contribuyendo a la mejora de la calidad de vida tras la pérdida de una mama, y permitiendo, además, la reducción de volumen en la mama no afectada. Este tipo de reconstrucción puede proporcionar una apariencia más natural y uniforme del seno, y mejor tolerancia a la radiación en comparación con los implantes mamarios. Asimismo, presenta una alta tasa de satisfacción por parte de las pacientes y permite la restauración sensitiva de la mama afectada mediante la neurotización del nervio intercostal lateral.

La recurrencia de cáncer en la mama contralateral es baja según la literatura; por lo tanto, las técnicas de compartición mamaria deberían considerarse en pacientes sin antecedentes familiares de cáncer de mama, sin mutaciones en el gen BRCA, o con carcinomas mamarios de bajo grado histológico.

Conclusión

Considerando los múltiples beneficios de esta técnica y el aumento en la frecuencia de procedimientos de mastectomía en pacientes jóvenes, se hace necesario el estudio minucioso de las técnicas de compartición mamaria en la literatura actual con el fin de ampliar el arsenal reconstructivo del cirujano plástico que se enfrenta a la patología mamaria.