Resultados clínicos de la liposucción frente a la liposucción con microcirugía para linfedema: un metaanálisis de proporciones - Clinical outcomes of liposuction versus microsurgical liposuction for lymphedema: a meta-analysis of proportions
Palabras clave:
linfedem, lipectomía, microcirugía, enfermedades linfáticasResumen
Resumen
Objetivo: la liposucción es un tratamiento utilizado en el manejo del linfedema, que requiere protocolos posoperatorios estrictos para mantener sus resultados. La microcirugía busca disminuir la dependencia de prendas compresivas y terapia descongestiva. Este estudio compara los resultados clínicos de la liposucción sola frente a su combinación con microcirugía.
Métodos: se utilizaron bases de datos para analizar tratamientos del linfedema, como liposucción y liposucción con microcirugía, enfocados en la reducción del volumen en exceso. Como desenlaces secundarios se evaluaron la disminución del uso de prendas compresivas, episodios de erisipela/celulitis y calidad de vida. El análisis se realizó con un modelo de efectos aleatorios.
Resultados: se incluyeron 21 estudios con 637 pacientes. La liposucción combinada con microcirugía mostró una mayor reducción del volumen en exceso frente a la liposucción sola (-29,14 vs. -7,02) y una mayor tasa de descontinuación del uso de prendas compresivas (99% vs. 0%). Ambos grupos mejoraron la calidad de vida, con tasas similares de reducción de erisipela/celulitis (92% vs. 97%).
Conclusiones: la liposucción combinada con microcirugía parece superior a la liposucción sola, al reducir significativamente la necesidad de prendas compresivas. Se requieren estudios adicionales para determinar el momento ideal y el tipo óptimo de combinación.
Abstract
Objective: liposuction is a treatment used in the management of lymphedema, requiring strict postoperative protocols to maintain results. Microsurgery aims to reduce dependence on compression garments and decongestive therapy. This study compares the clinical outcomes of liposuction alone versus its combination with microsurgery.
Methods: databases were used to analyze lymphedema treatments, including liposuction and liposuction combined with microsurgery, focusing on the reduction of excess volume. Secondary outcomes included the reduction in the use of compression garments, episodes of erysipelas/cellulitis, and quality of life improvement. The analysis was performed using a random-effects model.
Results: a total of 21 studies with 637 patients were included. The group treated with liposuction combined with microsurgery showed a greater reduction in excess volume compared to liposuction alone (-29.14 vs. -7.02). Additionally, this group achieved a significantly higher rate of compression garment discontinuation (99% vs. 0%). Both groups showed improvements in quality of life, with similar rates of postoperative erysipelas/cellulitis reduction (92% vs. 97%).
Conclusions: liposuction combined with microsurgery appears superior to liposuction alone, as it significantly reduces the need for compression garments. Further studies are needed to determine the ideal timing and type of combination.
Introducción
El linfedema es una enfermedad crónica y debilitante causada por una disrupción del sistema linfático, con el potencial de afectar considerablemente la calidad de vida de un paciente. La progresión del linfedema es un proceso único de cada individuo, en donde hay un patrón de acumulación de fluido que eventualmente culmina en un depósito irreversible de tejido fibrograso¹–³.
La liposucción es un procedimiento de reducción de volumen útil en prácticamente todas las diferentes etapas del linfedema. Aunque esta técnica ha demostrado resultados consistentes, es imperativo que los pacientes se adhieran a protocolos estrictos de terapia descompresiva en combinación con el uso permanente de medias y mangas compresivas para así obtener resultados duraderos. La adición de diferentes procedimientos microquirúrgicos que proveen restauración fisiológica, en combinación con la liposucción, se presenta como una alternativa prometedora, ya que es posible lograr la reducción del volumen con la ventaja adicional de disminuir la necesidad posoperatoria de medias y mangas compresivas⁴,⁵.
Actualmente, no existen estudios que comparen los resultados clínicos de estos dos abordajes. De tal modo que se ha llevado a cabo una revisión sistemática que tiene como propósito sintetizar los resultados obtenidos con el uso de liposucción y de liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos, en pacientes con linfedema primario o secundario que afecte extremidades. Nuestra hipótesis es que la liposucción en combinación con la microcirugía tiene el potencial de proveer una reducción similar del volumen en exceso, mientras disminuye la necesidad de usar medias y mangas compresivas en el posoperatorio, finalmente teniendo un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Materiales y métodos
Esta revisión sistemática cumple con la guía de comprobación de revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA). El estudio fue registrado previamente en Próspero 2016 y puede ser encontrado en CRD42021258052.
Recursos literarios y estrategia de búsqueda
Se consultaron las bases de datos Ovid MEDLINE, CENTRAL, Ovid, Embase y Web of Science (WoS). Los siguientes términos médicos encabezaron la búsqueda: “Linfedema”, “Cirugía”, “Liposucción”, “Debulking” y “Microcirugía”.
Criterios de selección
Dos autores examinaron y evaluaron los títulos y resúmenes. En caso de no lograr un consenso, fue consultado un cuarto autor (T.Y.) para arbitrar. El grado de evidencia fue evaluado usando la escala de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos. Cada autor evaluó independientemente la calidad del estudio por medio de la escala MINORS (Tabla 1).
Se incluyeron todos los estudios originales publicados en revistas revisadas por pares en inglés, español, mandarín o japonés, en los cuales se describe el uso de liposucción en pacientes con linfedema primario o secundario, desde enero de 1980 hasta agosto de 2021⁶,⁷.
La combinación de procedimientos microquirúrgicos fue definida como anastomosis linfático-venosa, trasplante de ganglios linfáticos vascularizados, injertos linfáticos o injertos interposicionados por microcirugía, realizados en un plazo no superior a doce meses antes o después de la liposucción. Se excluyeron opiniones de expertos, revisiones narrativas o estudios que reportaban resultados con un tiempo menor a doce meses, o en los cuales se describía el uso de liposucción y un procedimiento microquirúrgico en un lapso mayor. El diagrama de flujo que muestra la selección de los estudios se presenta en la figura 1.
Extracción de datos
La extracción de datos fue realizada por todos los autores. La información general de cada estudio (autor, año, revista, tamaño muestral, financiamiento) y las características generales de los pacientes (comorbilidades, etiología y extremidad afectada) se recolectaron cuando estuvieran disponibles. Los resultados clínicos recuperados fueron:
I) reducción de volumen en exceso y el método utilizado para medirlo,
II) tasa de descontinuación/reducción del uso de medias y mangas compresivas,
III) tasa de reducción posoperatoria de erisipela/celulitis,
IV) resultados reportados por los pacientes relacionados con calidad de vida u otros aspectos.
Análisis estadístico
Los resultados binarios se expresaron en proporciones, transformadas mediante doble coseno de Freeman-Tukey. Los efectos agrupados se midieron mediante su transformación inversa con un modelo de efectos aleatorios y moderadores clínicos relevantes.
Para resultados continuos, se usaron diferencias de media estandarizada con modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad se evaluó con I², considerando alta cuando fue >75%. Se realizó análisis post hoc y análisis de sensibilidad excluyendo cada estudio de forma individual.
No se evaluó sesgo de publicación por limitaciones de datos. La recopilación se realizó en Microsoft Excel 2019 y el análisis con metaphor (RStudio 4.1.0) y Review Manager V.5.
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Tabla 1. Resumen de los estudios incluidos para el análisis.
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Figura 1. Diagrama de flujo (PRISMA) para la selección de estudios sobre liposucción y liposucción en combinación con microcirugía para el manejo de linfedema.
Resultados
Selección de estudios y características
Un total de 1962 estudios fueron incluidos en la evaluación inicial. Tras eliminar duplicados, se revisaron 1901 de forma independiente por dos autores. 25 estudios fueron seleccionados por calidad⁵,⁸–³¹, y 21 fueron elegibles para extracción y análisis (Figura 1), con un total de 765 pacientes⁵,¹¹–³⁰.
En general, se encontraron 15 estudios de Liposucción y 6 estudios de Liposucción + Microcirugía.
Reducción de volumen en exceso
Se incluyeron 20 estudios que reportaron disminución del volumen en exceso, con 637 pacientes (Tabla 2).
El grupo de liposucción presentó una reducción promedio con SMD: -7,02 (IC 95%: -8,79 a -5,24; I² = 94%).
El grupo de liposucción + microcirugía presentó una reducción mayor: SMD: -29,14 (IC 95%: -35,69 a -22,59; I² = 90%) (Figura 2).
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Tabla 2. Resumen de resultados médicos.
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IC = Intervalo de confianza. Lipo = Liposucción. Lipo+Micro = Liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos.
Figura 2. Análisis de la reducción de volumen en liposucción y liposucción combinada con microcirugía. 2A. Reducción de volumen en liposucción combinada con microcirugía.
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IC = Intervalo de confianza. Lipo = Liposucción, Lipo+Micro = Liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos.
La liposucción combinada con microcirugía parece ser más efectiva para reducir el exceso de volumen que la liposucción sola, con una diferencia de media estandarizada promedio de -29,14 frente a -7,02 unidades.
Figura 2B. Reducción de volumen en liposucción. Reducción de volumen en liposucción.
Descontinuación/disminución de medias y mangas compresivas
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TE = Tamaño efecto. IC = Intervalo de confianza. Lipo = Liposucción. Lipo+Micro = Liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos.
Figura 3B. Disminución del uso de prendas compresivas en liposucción.
Figura 3. Análisis de la disminución del uso de prendas compresivas en liposucción y liposucción combinada con microcirugía. 3A. Disminución del uso de prendas compresivas en liposucción combinada con microcirugía.
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Liposucción. Lipo+Micro = Liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos.
Figura 3B. Disminución del uso de prendas compresivas en liposucción.
Los 21 estudios reportaron este desenlace.
La tasa de descontinuación/disminución fue:
— 0% (IC 95%: 0,00–0,2; I² = 41%) en liposucción sola
— 99% (IC 95%: 0,96–1; I² = 23%) en liposucción + microcirugía (Figura 3).
No hubo asociaciones significativas en la meta-regresión.
Reducción de episodios de erisipela/celulitis posoperatoria
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TE = Tamaño efecto. IC= Intervalo de confianza. Lipo = Liposucción. Lipo+Micro = Liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos.
Figura 4. Análisis de la reducción posoperatoria de erisipela/celulitis en liposucción y liposucción combinada con microcirugía. 4A. Reducción de erisipela/celulitis en liposucción combinada con microcirugía.
Calidad de vida y otros resultados reportados por los pacientes
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TE = Tamaño efecto. IC= Intervalo de confianza. Lipo = Liposucción. Lipo+Micro = Liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos.
Figura 4B. Reducción de erisipela/celulitis en liposucción.
Discusión
A pesar de los grandes avances que se han logrado en la última década, los cuales han permitido que las diferentes técnicas quirúrgicas desempeñen un papel importante en el tratamiento de las enfermedades linfáticas, el camino hacia las prácticas basadas en la evidencia se ha obstaculizado por múltiples estudios observacionales que carecen de grupos de control. Esto ha convertido a los estudios que sintetizan los datos disponibles en una herramienta incondicional para el proceso de toma de decisiones32-37.
La combinación de liposucción con procedimientos microquirúrgicos se presenta como una alternativa prometedora para el manejo de linfedema, dado a que este permite aprovechar los beneficios de los procedimientos de reducción de volumen, agregando las ventajas de restaurar el flujo linfático. Por lo tanto, es un abordaje que tiene el potencial de beneficiar a los pacientes en las diferentes etapas del linfedema38,39. Parte del escepticismo hacia los abordajes fisiológicos utilizados para manejar el linfedema deriva de la noción de que estas técnicas poseen de alguna manera una capacidad limitada para reducir el volumen en exceso de la extremidad afectada. En el presente metaanálisis se confirmó que tanto la liposucción en combinación con microcirugía como la liposucción sola son efectivas para reducir el volumen en exceso. Sin embargo, la magnitud de la reducción fue mayor en el grupo tratado con liposucción combinada con microcirugía (SMD: -29,14; IC 95%: -35,69, -22,59; I² = 90%) en comparación con el grupo tratado con liposucción sola (SMD: -7,02; IC 95%: -8,79, -5,24; I² = 94%).
De manera similar, la tasa de pacientes con reducción de la incidencia de erisipela/celulitis posoperatoria fue comparable entre los dos grupos: 97% (IC 95%: 0,86-1; I² = 70%) para el grupo de liposucción y 92% (IC 95%: 0,74-1; I² = 90%) para el grupo de liposucción combinado con microcirugía respectivamente. El análisis de metarregresión demostró que la etiología del linfedema presenta una asociación significativa con este resultado, lo cual concuerda con lo que la evidencia ha mostrado hasta ahora37.
Un factor adicional, conocido como el mayor determinante en la calidad de vida de los pacientes que sufren linfedema, es el nivel de dependencia hacia las medias y mangas compresivas y la terapia descongestiva. Los resultados obtenidos en este estudio señalan que el grupo de liposucción en combinación con microcirugía tuvo una mayor tasa de pacientes en los que fue posible disminuir el uso de las medias y mangas compresivas.
Las herramientas para el seguimiento de la calidad de vida de los pacientes que sufren linfedema son diversas e incluyen escalas utilizadas para describir el bienestar general (ISF-36), cuestionarios específicos de cáncer (EORTC-Qlc-30)40, y más recientemente escalas de linfedema (LYMQoL, ULL-27, LyQli y LeQOLis)40-43. Además, hay una cantidad excesiva de herramientas no validadas para resultados reportados por los pacientes, las cuales están siendo utilizadas para explorar la calidad de vida y/o funcionalidad. Por esta razón, sintetizar y llevar a cabo un análisis cuantitativo puede ser difícil de lograr. Todos los estudios incluidos en este metaanálisis que incorporaron los resultados reportados por los pacientes indicaron una mejoría después de la intervención (Tabla 2).
Aunque anteriormente se han realizado metaanálisis similares, con el objetivo de describir los resultados obtenidos con la liposucción y la liposucción en combinación con microcirugía, este estudio es el primero en agrupar y comparar objetivamente los resultados reportados para los dos enfoques.
Conclusiones
Los resultados derivados del estudio de pacientes parecen señalar el hecho de que la liposucción combinada con la microcirugía es superior a la liposucción sola, dado que es posible obtener una reducción similar de volumen excesivo y de incidencia de erisipela posoperatoria, además de permitir que un gran porcentaje de pacientes puedan descontinuar o reducir el uso de mangas y medias compresivas después de la cirugía. El tiempo y la combinación ideal para obtener mejores resultados en términos de reducción del volumen es un asunto que todavía debe ser definido por investigación clínica y está fuera del alcance del estudio; sin embargo, se cree que los resultados entregados pueden alentar a los cirujanos a expandir su arsenal, lo que en última instancia ampliará el espectro en beneficio de los pacientes.
Las debilidades de la investigación se derivan del nivel general moderado de evidencia, causado por la falta de estudios comparativos, lo cual permite que un factor de confusión inmedible pueda haber influido en los resultados. Con el fin de abordar este problema y con el propósito de aprovechar al máximo los datos disponibles, se realizó un análisis de metarregresión en todos los resultados, independientemente de la heterogeneidad. En segundo lugar, aunque los niveles de heterogeneidad encontrados en cada una de las estimaciones del tamaño del efecto fueron aceptables, no se puede descartar la heterogeneidad clínica derivada de algunos de los estudios clínicos. Con ese fin, los factores clínicos conocidos por tener un gran impacto en el pronóstico del linfedema, como la etiología y la extremidad afectada, se incluyeron en el modelo de efectos aleatorios como moderadores. Adicionalmente, todos los pacientes de los estudios incluidos se encontraban en una etapa avanzada del linfedema. Por último, dado el número reducido de estudios que describen el uso de liposucción en combinación con microcirugía, no fue posible realizar un análisis de subgrupos estudiando la eficiencia del tiempo y de técnicas microquirúrgicas específicas.
En conclusión, el análisis parece apuntar al hecho de que la liposucción en combinación con procedimientos microquirúrgicos es superior a la liposucción sola, ya que puede disminuir significativamente la necesidad posoperatoria de mangas y medias compresivas y reducir drásticamente el exceso de volumen, al tiempo que se obtienen resultados similares en la incidencia posoperatoria de erisipela/celulitis.
Agradecimientos
A Sebastián Torres por su ayuda en el diseño preliminar del estudio.
Contribuciones de los autores
Gonzalo Mallarino y Takumi Yamamoto realizaron la búsqueda bibliográfica y contribuyeron al concepto y diseño del estudio.
Gonzalo Mallarino, María Camila Rojas y Juana Londoño fueron responsables de la adquisición, extracción, análisis e interpretación de los datos.
María Camila Rojas supervisó el proceso de investigación, contribuyó al diseño del estudio y realizó una revisión crítica del manuscrito.
Los cuatro autores participaron en la redacción del manuscrito. Finalmente, Gonzalo Mallarino y María Camila Rojas revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.
Financiación
Los autores declaran que no recibieron fondos, subvenciones ni ningún otro tipo de apoyo durante la preparación de este manuscrito.
Declaraciones
Aprobación ética
Esta investigación no contiene estudios realizados por ninguno de los autores que involucren a participantes humanos o animales. Por lo tanto, no se requirió aprobación ética para el mismo.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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