Desenlaces y características en pacientes que desarrollaron infección de sitio operatorio (ISO) sometidos a cirugía plástica estética en institución de referencia en la ciudad de Medellín - Associated characteristics and outcomes presented in patients undergoingaesthetic plastic surgery who developed surgical site infection (SSI) in areference institution in Medellín city

Resumen

Resumen

La infección de sitio operatorio posterior a una cirugía plástica estética, es una de las complicaciones más comunes en estos procedimientos ; su aumento, ha sido proporcional al incremento en la cantidad de las cirugías realizadas cada año en todo el mundo y en especial América Latina. Existen factores de riesgo descritos para esta complicación, así como tipos de procedimientos y regiones corporales que tienden a presentarlo con más frecuencia. En cuanto a los microorganismos aislados, el tratamiento antibiótico y las conductas tomadas por los profesionales en infectología y cirugía plástica varían según la región, tal como se evidencia en el estudio actual con datos locales de la ciudad de Medellín, Colombia.

Introducción

Actualmente, la cirugía plástica estética se encuentra en uno de sus picos más altos, con aumentos anuales exponenciales en el número de procedimientos realizados por la especialidad. De acuerdo con el último reporte 2023 de la ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery), hubo un aumento del 11,2% en los procedimientos realizados por cirujanos plásticos en el 2022, con más de 14,9 millones procedimientos quirúrgicos. Colombia se ha convertido en referente para el turismo médico, en este caso específico. La cirugía plástica, ocupa el tercer puesto (después de Brasil y México) como el país donde más personas viajan a realizarse procedimientos estéticos, siendo Medellín una de las principales ciudades donde esto ocurre. De manera proporcional, con este aumento en los procedimientos, se evidencian las complicaciones, siendo la infección de sitio operatorio (ISO) la segunda complicación más común después de los hematomas; a pesar de esto, los datos locales son escasos y poco precisos.

Las tasas evidenciadas de ISO varían según la cirugía realizada y los factores de riesgo, sin embargo, hay un común denominador y es que en todo su espectro causan morbilidad importante, reingresos hospitalarios, estancias hospitalarias prolongadas, resultados estéticos subóptimos e incluso pueden causar la muerte del paciente, reportando hasta del 30%.

En general, las ISO representan entre el 20% y 30% de las infecciones en los pacientes hospitalizados, seguidas de la neumonía e infecciones del tracto urinario. En el ámbito de la cirugía plástica, diversos estudios han reportado que procedimientos como la abdominoplastia pueden presentar una incidencia de infección del sitio operatorio (ISO) de hasta el 1,1% al 15,5%. Esta diferencia radica en aspectos externos y relacionados con el paciente. En el ámbito de la cirugía mamaria, se han reportado tasas de hasta el 22% ; en procedimientos de mamoplastias de reducción y cirugías faciales, tasas entre 0,2% y 3%. Es importante tener claridad en que estos procedimientos representan una herida limpia y, por ello, se esperaría una baja tasa de infección (2%-5%).

Otro punto importante para destacar es que gran parte de las cirugías plásticas estéticas realizadas son ambulatorias, lo que de alguna manera hace un poco más complejo el seguimiento estricto del paciente y con ello, menos reporte de las complicaciones, es en este punto donde se encuentra el principal vacío en el conocimiento del tema, con incógnitas sobre características propias y externas a los pacientes que puedan favorecer el desarrollo de esta complicación, factores asociados a la infección y su presentación, medidas tomadas por el médico tratante para la resolución de la condición, etc.. Todo lo anterior ha generado la necesidad de obtener datos locales confiables que permitan identificar y aclarar los factores asociados con dicha complicación, y contribuyan a una mejor toma de decisiones en cuanto a la elección de pacientes y su manejo óptimo.

El objetivo del presente estudio es evaluar características, desenlaces y conductas en pacientes que se realizaron una cirugía plástica estética y desarrollaron posteriormente una infección de sitio operatorio (ISO) en institución de referencia de la ciudad de Medellín.

Metodología Diseño

Estudio descriptivo, de corte transversal.

Contexto

Se analizaron un total de 363 historias clínicas desde el año 2016 al 2022 de una institución referente de Cirugía Plástica Estética en la ciudad de Medellín.

Participantes

Pacientes que se sometieron a una cirugía plástica estética incluidas: cirugía mamaria (mamoplastia de aumento, mamoplastia de reducción, mastopexia), liposucción, abdominoplastia, gluteoplastia, retiro de biopolímeros, cirugía facial (blefaroplastia, ritidoplastia, rinoplastia), entre otros y que presentaron infección de sitio operatorio.

Variables

De las historias clínicas analizadas, se obtuvieron datos que incluyeron: características sociodemográficas y comorbilidades de las pacientes ; cirugía realizada y si fue combinada o única; uso de antibióticos posoperatorios; uso de drenes ; sitio y tipo de infección presentada; antibióticos terapéuticos usados; microorganismo aislado ; realización de punciones en consultorio o masajes y requerimiento de reintervención ; estos datos se plasmaron en una base de datos realizada en Excel. Se excluyeron los pacientes con historias clínicas en las que no se evidenció continuidad en el seguimiento de su condición.

Análisis estadístico

En el análisis de los datos, las variables cuantitativas se presentan en forma de promedios con sus respectivas medidas de dispersión según la distribución de las variables y las variables cualitativas se resumen mediante porcentajes.

Resultados

Se analizaron las historias clínicas de un total de 363 pacientes que se sometieron a cirugía plástica estética y que presentaron infección de sitio operatorio durante el año 2016 hasta el 2022 en institución referente de cirugía plástica en la ciudad de Medellín. En los resultados relevantes evidenciados en el estudio se encuentran los siguientes:

Características clínicas basales

Las comorbilidades encontradas en el estudio tuvieron baja incidencia, la hipertensión arterial fue la más encontrada en 8 pacientes (2,2%) ; en comorbilidades como la diabetes y enfermedades autoinmunes se encontraron < del 1% de la población estudiada.

Cirugía realizada

Liposucción y abdominoplastia encabezan la lista como primeras cirugías realizadas, representando un 60,1% del total, seguido por la mastopexia con implantes y el cambio de implantes mamarios. Las cirugías de estética facial representaron el 3,9% de los procedimientos. El 61,2% de las pacientes se realizaron más de un procedimiento, en este caso, las cirugías de contorno corporal (liposucción y abdominoplastia) fueron las principales ; es de resaltar que la lipotransferencia glútea alcanza un 19,3%.

Características del evento infección

En cuanto al uso de antibióticos posoperatorios (POP), no se obtuvo datos de su uso en el 47,4% de los pacientes, sin embargo, en aquellos que se logró la recolección del dato, el 65,2% no recibieron prescripción de los mismos por más de 10 días. No se usaron drenes en el 60,1% de los pacientes. Del 39,9% que se emplearon, la gran mayoría (77,2%) se retiraron en las primeras dos semanas. De un total de 257 pacientes sometidos a cirugía en zona abdominal, 185 (71,9%) no recibieron masajes POP, mientras que 35 (13,6%) sí los realizaron. En 37 pacientes (14,3%) no se obtuvo información sobre la realización de masajes POP.

La presentación inicial del cuadro en el 45,7% de los casos consistió en signos inflamatorios, siendo el eritema el más común (incluso como único signo) ; la presentación con hipotensión, SIRS o sepsis no superó el 1%. La región lumbar y abdominal fueron las zonas principalmente afectadas en un 19% y un 17,1% respectivamente, seguido por la zona glútea en un 15,2%, lo cual coincide con la proporción de primera cirugía en zona abdominal y lipoinyección glútea como cirugía combinada. La cara y las extremidades fueron las zonas menos afectadas. En la mayoría de los casos (47,1%) se presentaron como un seroma inicial que posteriormente se sobreinfectó. Además, el 40,8% de los casos cumplieron desde la presentación inicial con criterios para ISO. El 6,1% corresponden a necrosis sobreinfectadas.

En cuanto a la cirugía mamaria propiamente dicha, algunos resultados relevantes incluyen : De las pacientes a quienes se les realizó cirugía con implantes mamarios, el 34,2% eran sus primeros implantes, 52,8% segundos implantes y solo el 12,8% sus terceros o cuartos implantes. El 2,5% tiene historia de lactancia mamaria en el último año. El 71% habían tenido una o más cirugías mamarias previas y de estas, el 23,3% presentaron alguna complicación.

En cuanto a la cirugía que involucró la zona abdominal, unos resultados relevantes incluyen : De las pacientes que se realizaron abdominoplastia, el 97% era su primera abdominoplastia. De las pacientes con liposucción (en cualquiera de las zonas), en el 87,7% era su primera liposucción.

Otros resultados relevantes

De las pacientes que se realizaron implantes glúteos, el 85% eran sus primeros implantes. En el 30% de los pacientes, se realizaron punciones en consultorio, tanto para drenaje como para muestras para cultivos, al 32% drenaje guiado por ecografía y al 35,3% se les realizó drenaje quirúrgico. De las cirugías que requirieron implantes (ya sea mamarios, glúteos o de pantorrilla), el 27,7% de los casos requirieron retiro de los mismos para control de la infección, el resto de los casos no.

Microorganismos aislados y resistencias

De los microorganismos aislados, el 32,4% correspondieron a cocos gram positivos (CGP), el 25% a bacilos gram negativos (BGN). Un porcentaje de 8,6% que se debe considerar, es el aislamiento de otros microorganismos no incluidos en la lista de los anteriores (por ejemplo, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Candida albicans), <del 1% correspondieron a anaerobios. No se obtuvo aislamiento en un 25,3% de los episodios. Entre los BGN aislados, Escherichia coli encabeza la lista con un 42,6%, seguido de Enterobacter cloacae con un 15,7% y en tercer lugar Pseudomonas aeruginosa con un 13,4%. De estos BGN, 31% presentaron alguna resistencia antibiótica, entre ellas, BLEE + en un 42% de los casos, siendo esta la más común de las resistencias evidenciadas en BGN, seguida por resistencia a las quinolonas en un 21% de los casos.

Entre los CGP el 96% de los casos correspondieron a S. aureus. De estos CGP, el 39% presentaron alguna resistencia, siendo la oxacilina la más común, con un 91% de los casos. Se aislaron un total de 60 cultivos de la región mamaria, de los cuales, 28 (46,6%) corresponden a S. aureus, seguido por E. coli y S. marcescens. En la región abdominal se aislaron en 71 casos, correspondiendo 43 (60,5%) a S. aureus, 19 (26,7%) E. coli y seguido por E. cloacae. En la región lumbar el principal microorganismo fue S. aureus con 23 cultivos (57,5%) de los 40 aislados en esta región. Por último, en la región glútea tanto S. aureus como E. coli se aislaron en 13 casos (31,7%) de un total de 41 aislamientos.

Tratamiento

Del tratamiento antibiótico empírico, el antibiótico más usado fue la cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) en un 32,7% (sola o combinada con otro antibiótico diferente a la vancomicina), la combinación de ceftriaxona + vancomicina se usó en un 17,9% ; es decir > 50% de las prescripciones de antibiótico empírico incluyen esta cefalosporina de tercera generación, seguido por B-lactámicos + inhibidor de betalactamasa en un 30,3%, clindamicina y daptomicina (lipopéptidos) 10,2%, TMP/SMX 8,2%, vancomicina sola o en combinación con otro antibiótico diferente a ceftriaxona 4,2%, el resto de los antibióticos representan en conjunto < 14% restante. 

De los antibióticos prescritos posterior a resultado de cultivo, el TMP/SMX encabeza la lista con un 22%, seguido de la cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) con un 14,6%, quinolona de segunda generación (ciprofloxacina sola o en combinación con otro antibiótico) con un 13,2%; clindamicina y daptomicina 11%; B-lactámicos + inhibidor de betalactamasa 9,3% (incluyendo piperacilina tazobactam), carbapenémicos 7,2% y quinolona de cuarta generación (moxifloxacina) 6,6%.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo, con el fin de obtener datos y estadísticas locales, evaluar características, desenlaces y conductas de los pacientes que se sometieron a una cirugía plástica estética y que posteriormente desarrollaron una infección del sitio operatorio. Es importante destacar que los estudios sobre este tema en Latinoamérica y específicamente en Colombia, son escasos, a pesar de su relevancia clínica y socioeconómica. El estudio actual no permite reportar tasas o incidencias en cuanto al tipo de cirugía que presentó ISO en mayor o menor medida, ya que se muestran resultados directamente de los pacientes que presentaron la complicación y no se compara o se mide con el total de las cirugías realizadas durante los años del estudio.

En la literatura se reporta una incidencia de ISO en heridas "limpias" extrabdominales entre un 2%-5% ; si se mencionan específicamente cirugías estéticas, la abdominoplastia presenta una incidencia que varía entre 1,1%-15,5% en cuanto a la cirugía mamaria, se reportan tasas menores en mamoplastia de aumento a diferencia de la mamoplastia de reducción que ha alcanzado tasas de hasta el 22%. Sin embargo, uno de los más grandes estudios que analizó las complicaciones en mamoplastia de reducción en 3.538 pacientes reportaron tasas entre 0,2%-3%. En cuanto a las cruroplastias y braquioplastias también presentan incidencias y tasas considerables ; un estudio de 2.294 braquioplastias reportaron una tasa de 1,7% y en 1.493 cruroplastias una tasa de 2,7% de ISO. En la literatura se reportan bajas tasas de ISO en procedimientos faciales, lo que se podría comparar con los resultados de nuestro estudio, en donde esta región fue la menos comprometida.

En nuestros resultados, la liposucción y abdominoplastia encabezan la lista como la mayoría de cirugías realizadas que presentaron la complicación (60,1%), seguido por la mastopexia con implantes y el cambio de implantes mamarios. En cuanto a los factores de riesgo para desarrollar ISO, se han documentado la edad, la obesidad, la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA). De las comorbilidades incluidas en el estudio, la hipertensión arterial fue la más encontrada en 8 pacientes (2,2%) ; comorbilidades como la diabetes y enfermedades autoinmunes se encontraron en < del 1% de la población estudiada lo que se contrasta con lo evidenciado en la literatura, por ejemplo, en un estudio de 129.007 pacientes sometidas a cirugía estética, encontraron la DM como un factor de riesgo independiente, con un riesgo relativo de ISO de 1,58 en pacientes con DM. Por su parte, en 2017 Gupta y cols. incluyeron la cirugía combinada como un factor de riesgo independiente para complicaciones en cirugía estética con el análisis de 73.608 casos. Winocour también reportó tasa de complicaciones de un 3,1% en abdominoplastias comparado con 10,4% cuando se combinaba con liposucción y otro procedimiento para contorno corporal. En nuestro estudio, el 61,2% de las pacientes se realizaron más de un procedimiento. En este caso, las cirugías de contorno corporal (liposucción y abdominoplastia) fueron las principales ; es de resaltar que la lipotransferencia glútea alcanza un 19,3%. Lo anterior evidencia un alto número de procedimientos combinados que correspondieron a pacientes con presentación de ISO.

En la presentación de los síntomas, la mayoría de los casos de ISO se manifiestan en los primeros 5 días hasta el primer mes POP, sin embargo, algunas infecciones, principalmente con implicación de implantes pueden ocurrir meses e incluso años después. En nuestro estudio, la presentación inicial en el 45,7% de los casos consistió en signos inflamatorios, siendo el eritema el signo más común ; presentaciones como la hipotensión, SIRS o sepsis no superó el 1%. La región lumbar y abdominal fueron las zonas principalmente afectadas en un 19% y un 17,1% respectivamente, seguido por la zona glútea en un 15,2%, lo cual coincide con la proporción de primera cirugía en zona abdominal y lipoinyección glútea como cirugía combinada. En la mayoría de los casos (47,1%) se presentaron como un seroma inicial que posteriormente se sobreinfectó.

En cuanto a los microorganismos aislados, en algunos estudios, las bacterias más comúnmente encontradas en cirugía mamaria incluyen: S. epidermidis, estreptococos y K. pneumoniae ; en liposucción S. pyogenes e infecciones combinadas con anaerobios, otros estudios reportan S. aureus y S. epidermidis y enterobacterias como las más comunes para este procedimiento ; sin embargo, esto dependerá de la epidemiología local y los cuidados posquirúrgicos. En nuestro estudio, en general para todas las infecciones incluidas, el 32,4% de los microorganismos aislados corresponden a cocos gram positivos (CGP), el 25% a bacilos gram negativos (BGN) < del 1% corresponden a anaerobios (no en todos los casos se tomaron muestras para anaerobios lo que puede influir en su baja frecuencia). Entre los BGN aislados, E. coli encabeza la lista con un 42,6%, seguido de E. cloacae con un 15,7% y en tercer lugar Pseudomonas aeruginosa con un 13,4%. De estos BGN, 31% presentaron alguna resistencia antibiótica, entre ellas, BLEE + en un 42% de los casos, siendo esta la más común de las resistencias evidenciadas en BGN. Entre los CGP el 96% de los casos corresponde a S. aureus. De estos CGP, el 39% presentaron alguna resistencia, siendo la oxacilina la más común, en un 91% de los casos, lo que resalta la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) en este tipo de infecciones y por ende, soporta el uso de vancomicina o equivalentes como terapia empírica.

La elección antibiótica empírica se basa en la epidemiología local, apoyado del gram en casos en los que se obtuvo una muestra para estudio, el sitio de la infección y los signos evidenciados en la misma. Una cefalosporina de primera generación o una penicilina anti-estafilococo es recomendada en la literatura para S. aureus sensible, mientras que vancomicina, linezolid y daptomicina se sugieren en presencia de factores de riesgo para SAMR. Cirugías en la zona cercana al periné tienen alta incidencia de gram-negativos y anaerobios por lo que la literatura suele recomendar cefalosporinas o fluoroquinolonas en combinación con metronidazol. En este estudio, el tratamiento antibiótico empírico más usado fue una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) en un 32,7% (sola o combinada con otro antibiótico diferente a la vancomicina), la combinación de ceftriaxona + vancomicina se usó en un 17,9% ; es decir > 50% de las prescripciones de antibiótico empírico incluyen esta cefalosporina de tercera generación, seguido por B-lactámicos + inhibidor de betalactamasa en un 30,3%, clindamicina y daptomicina (lipopéptidos) 10,2%. De los antibióticos prescritos posterior al resultado de cultivo, el TMP/SMX encabeza la lista con un 22%, seguido de la cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) con un 14,6%, quinolona de segunda generación (ciprofloxacina sola o en combinación con otro antibiótico) con un 13,2%.

El drenaje percutáneo siempre se recomienda para manejo de inóculo, la reintervención quirúrgica para lavado y desbridamiento son recomendados cuando no se obtiene respuesta completa al tratamiento y en casos de infección asociada a implantes, se debe considerar el retiro del mismo. El tamaño de la muestra obtenido en el estudio se considera como una fortaleza, teniendo en cuenta los pocos datos registrados en Colombia sobre el tema, lo que ha permitido caracterizar y lograr resultados locales que son significativos. Las limitaciones del estudio son la falta de seguimiento en algunas de las pacientes, y la no posibilidad de determinar incidencias y tasas al no poder comparar con la población que no presentó la complicación. Como perspectivas futuras buscamos que a partir de la base de datos obtenida y las descripciones actuales, se puedan realizar estudios dirigidos al tipo de cirugía, sus implicaciones, factores de riesgo asociados y así poderlas comparar entre grupos.

Conclusión

Este estudio proporciona información relevante sobre las características, los desenlaces y las decisiones clínicas de los profesionales de cirugía plástica e infectología en pacientes sometidas a cirugía plástica estética en la ciudad de Medellín que presentaron infección del sitio operatorio. Lo anterior, permite disponer de datos locales objetivos que enriquecen el conocimiento del tema y facilitan predecir resultados y toma de decisiones adecuadas.