Uso del colgajo vertical de recto abdominal (VRAM) para la cobertura de defectos de la pared abdominal: Reporte de un caso - Use of Vertical Rectus Abdominis Flap (VRAM) for abdominal wall defectcoverage: A Case Report

Resumen

Resumen

Los defectos complejos de la pared abdominal pueden originarse por fallas en el cierre quirúrgico, traumatismos, infecciones, radioterapia o resecciones tumorales. La reconstrucción está indicada cuando existe una pérdida significativa de tejido o una cicatrización inadecuada. En general los defectos menores de 5 cm pueden cerrarse de forma primaria. Aquellos entre 5 a 15 cm pueden requerir injertos de piel o cierre asistido por vacío. Los defectos mayores de 3 cm suelen necesitar reconstrucción con colgajos, especialmente cuando hay pérdida de tejido de espesor completo.

El objetivo de la reconstrucción es restaurar la integridad funcional de la pared abdominal, prevenir eventraciones y proporcionar un soporte estructural adecuado. Las opciones incluyen injertos cutáneos, colgajos locales, colgajos miocutáneos pediculados y colgajos libres, cuya elección depende del tamaño, la localización del defecto y las condiciones del paciente. El colgajo de recto abdominal vertical destaca por su excelente irrigación, versatilidad y capacidad para cubrir defectos extensos.

Se presenta el caso de una mujer de 53 años con una fístula vesical tras histerectomía y tres reparaciones fallidas. Un defecto de 5 x 8 cm con evisceración vesical se trató exitosamente con un colgajo de recto abdominal vertical. La integración fue adecuada, sin complicaciones. El colgajo de recto abdominal vertical, nutrido por las arterias epigástricas superior e inferior, es confiable, y su versión de base inferior es especialmente útil en defectos extensos de la pared abdominal.

Abstract

Complex abdominal wall defects can result from surgical closure failure, trauma, infection, radiation therapy, or tumor resection. Reconstruction is indicated when there is significant tissue loss or inadequate healing. Generally, defects smaller than 5 cm can be closed primarily. Those between 5 and 15 cm may require skin grafts or vacuum-assisted closure. Defects larger than 3 cm usually require flap reconstruction, especially when there is full-thickness tissue loss.

The goal of reconstruction is to restore the functional integrity of the abdominal wall, prevent incisional hernias, and provide adequate structural support. Options include skin grafts, local flaps, pedicled myocutaneous flaps, and free flaps, the choice of which depends on the size and location of the defect and the patient's condition. The vertical rectus abdominis flap is notable for its excellent blood supply, versatility, and ability to cover large defects.

We present the case of a 53-year-old woman with a bladder fistula following a hysterectomy and three failed repairs. A 5 x 8 cm defect with bladder evisceration was successfully treated with a vertical rectus abdominis flap. Integration was adequate, without complications. The vertical rectus abdominis flap, supplied by the superior and inferior epigastric arteries, is reliable, and its inferiorly based version is particularly useful in extensive abdominal wall defects.

Introducción

Los defectos complejos o recurrentes de la pared abdominal pueden surgir de intentos fallidos de cierre previos, traumatismos, infecciones, daño por radiación o extirpación de tumores. Cuando una herida de celiotomía no se cierra o si porciones significativas de la pared abdominal están dañadas o faltan, es necesaria la reconstrucción de la pared abdominal. La necesidad de técnicas de cierre especializadas se determina mediante criterios específicos, que incluyen uno o más de los siguientes:

1. Defectos grandes (> 40 cm²).

2. Cobertura cutánea estable inadecuada.

3. Recurrencia después de cierres previos.

4. Malla infectada o expuesta.

5. Compromiso sistémico del paciente.

6. Tejidos abdominales locales comprometidos.

7. Complicaciones viscerales asociadas.

Los defectos subcutáneos pequeños de la pared abdominal (menores de 5 cm) suelen cerrarse de forma primaria. Entre 5 y 15 cm pueden requerir avance local o injertos de piel de espesor parcial, y también pueden tratarse con dispositivos de cierre asistido por vacío. Para defectos musculofasciales parciales mayores de 3 cm, generalmente se prefieren los colgajos locales. Estos defectos requieren un cierre flexible y preciso, lo cual puede ser un desafío. Los objetivos principales de la reconstrucción de la pared abdominal son restaurar la función e integridad de la pared musculofascial, prevenir la eventración visceral y proporcionar soporte muscular dinámico. Lograr tanto la integridad funcional como la protección adecuada de la cavidad abdominal es fundamental para una reconstrucción exitosa, lo que dificulta especialmente la cobertura de defectos abdominales complejos.

El plan de tratamiento para un defecto abdominal depende de varios factores, como el estado general de salud del paciente, la preparación y profundidad del lecho de la herida, así como el tamaño y la ubicación del defecto. Durante la evaluación inicial, se realiza una evaluación exhaustiva del lecho de la herida.

Los defectos grandes de tejidos blandos pueden tratarse mediante diversas técnicas, como injertos de piel, colgajos miocutáneos pediculados y colgajos libres. Sin embargo, los injertos de piel no siempre ofrecen resultados estéticos y funcionales óptimos. Los colgajos miocutáneos pediculados, especialmente el colgajo miocutáneo de recto abdominal vertical (VRAM), son ampliamente utilizados para defectos extensos de tejidos blandos que afectan el tronco, la pared torácica, la ingle y el muslo. Al ser un colgajo tipo III según la clasificación de Mathes y Nahai, el colgajo VRAM es particularmente indicado debido a su doble irrigación sanguínea, proveniente de las arterias epigástricas superior profunda (DSEA) e inferior (DIEA). Descrito por primera vez por Mathes y Bostwick en 1977, el colgajo miocutáneo de recto abdominal ha sido utilizado ampliamente, en particular en la reconstrucción mamaria. Con los avances en la anastomosis microvascular y la transferencia de tejido libre, el colgajo VRAM se ha convertido en una de las opciones más versátiles para reconstruir defectos en áreas como cabeza y cuello, mama, pared torácica, ingle y región perineal. Incluso se ha utilizado en la reparación de fístulas broncopleurales, tal como lo describen Brennan et al. El colgajo VRAM pediculado, detallado por primera vez por Robbins en 1979, permite la extracción de una gran lámina cutánea gracias a la concentración de vasos miocutáneos perforantes en la zona periumbilical.

Las incisiones quirúrgicas deben planificarse cuidadosamente para preservar las estructuras neurovasculares y musculares, asegurando al mismo tiempo futuras opciones reconstructivas. Cuando sea posible, se deben reutilizar o extender las incisiones previas; de lo contrario, se recomienda una incisión en la línea media. Las incisiones paramedianas generalmente se evitan debido al riesgo de interrupción vascular y necrosis cutánea cuando se combinan con la retracción medial. También se desaconsejan las incisiones transversales, que interrumpen las arcadas vasculares, y las incisiones subcostales, que interrumpen los vasos epigástricos profundos y los vasos intercostales segmentarios. El músculo recto abdominal permite el uso de un colgajo pediculado de base superior o inferior; el colgajo de base superior se utiliza para defectos en los dos tercios superiores del abdomen y el colgajo de base inferior para defectos en el tercio inferior.

Hurwitz y Hollins clasificaron los defectos de la pared abdominal en seis subunidades, según los planos horizontal y vertical, lo que proporcionó un enfoque sistemático para la reconstrucción. Las ubicaciones se subdividieron en: 1. Línea media y lateral. 2. Tercio superior, medio e inferior del abdomen. Su algoritmo sugiere que para defectos de espesor completo en el tercio inferior del abdomen, se pueden utilizar opciones como el colgajo de músculo recto abdominal, el colgajo de tensor de la fascia lata, el colgajo de recto femoral y el colgajo de grácil. El colgajo de recto abdominal ofrece varias ventajas, tales como su grosor, que ayuda a obliterar el espacio muerto y reduce el riesgo de acumulación de líquido, así como su amplio arco de rotación con alta vascularización intrínseca, lo que mejora el riego sanguíneo de la zona receptora. Por lo tanto, un riego sanguíneo confiable, la capacidad de extraer una gran cantidad de tejido y los resultados estéticos favorables hacen del colgajo VRAM una opción preferida por los cirujanos reconstructivos. Este colgajo es especialmente útil para prevenir complicaciones relacionadas con las heridas, gracias a su abundante irrigación sanguínea, y puede extraerse como colgajo muscular o miocutáneo.

Presentación del caso

Se presenta el caso de una paciente femenina de 53 años que comenzó a experimentar síntomas en diciembre de 2023. Tras una histerectomía abdominal, desarrolló una complicación de fístula vesical. Entre enero y febrero de 2024, se realizaron tres intentos de reparación, incluyendo la reparación directa de la fístula y la colocación de nefrostomías izquierda y derecha. A pesar de estos esfuerzos, continuó sufriendo una fístula vesicocutánea y evisceración vesical.

El examen físico reveló una cicatriz de laparotomía infraumbilical y una incisión de Pfannenstiel en el abdomen. En el hipogastrio suprapúbico, se observó un defecto herniario de 4 x 5 cm en la pared abdominal, acompañado de evisceración vesical y fuga urinaria. Previo a la reparación del defecto, se realizó un procedimiento urológico para liberar y cerrar la vejiga, resultando en un defecto de 5 x 8 cm.

Se diseñó un colgajo tipo VRAM de 15 x 5 cm. Se realizó una incisión sobre el colgajo y se diseccionó hasta la fascia, que luego se cortó para exponer el músculo recto abdominal. Se realizó una incisión a lo largo de la línea media desde el defecto, creando un colgajo abdominal inferior, que se elevó. Se diseccionó el músculo recto abdominal derecho, en sentido cefálico-caudal, hasta localizar el pedículo, que sirvió como punto de pivote para el colgajo. El colgajo se rotó y se colocó en el defecto.

La mitad cefálica del colgajo se desepitelizó para superponerlo al colgajo abdominal inferior, y los colgajos se unieron con suturas de poliglactina 910 y polipropileno. El defecto de la fascia se cerró con suturas de polipropileno 1-0 y se dejó un drenaje tipo Drenovac en el lecho quirúrgico. A las 24 horas del postoperatorio, la exploración dirigida no reveló signos de sangrado ni dehiscencia. El colgajo estaba eucrómico, con turgencia adecuada, eutermia y mostró llenado capilar en menos de 2 segundos.

Dos semanas después de la cirugía, el colgajo mostró una integración adecuada, sin signos de necrosis ni infección, y se retiró el drenaje. No se observaron complicaciones durante el seguimiento.

Discusión

La selección de una técnica para la reconstrucción de la pared abdominal se guía por una evaluación de la ubicación del defecto, la extensión (incluyendo las capas involucradas) y la causa subyacente. Las opciones reconstructivas pueden incluir el cierre directo del tejido, el uso de malla protésica, colgajos locales o regionales, colgajos distantes o una combinación de colgajo y malla. Cuando la piel está intacta, típicamente se recomienda la colocación de malla intraperitoneal. Sin embargo, si la piel está ausente o comprometida, generalmente es necesario un colgajo para lograr una reconstrucción exitosa.

La reconstrucción de la pared abdominal es un procedimiento complejo, con el objetivo principal de mejorar la calidad de vida posquirúrgica del paciente. Para lograr esto, los cirujanos se esfuerzan por construir una pared abdominal fuerte, duradera y funcional. Los estudios han demostrado que el colgajo VRAM y el colgajo anterolateral del muslo (ALT) son las opciones preferidas para reconstrucciones complejas en el abdomen inferior y la ingle. El colgajo VRAM es a menudo la primera opción para defectos grandes debido a su amplia cobertura, suministro de sangre robusto y capacidad de rotación significativa.

Según la clasificación de Mathes y Nahai, el recto abdominal es un músculo de clase III, con un suministro de sangre dual de la DSEA y la DIEA. La DIEA, que es aproximadamente el doble del tamaño de la DSEA, es la arteria principal que irriga la pared abdominal. Los colgajos musculocutáneos del recto abdominal se pueden transferir superiormente con base en la DSEA, o inferiormente o de manera libre con base en la DIEA. El colgajo VRAM de base superior es eficaz para cubrir grandes defectos de tejidos blandos de la pared torácica, incluidos los que afectan al tercio inferior del esternón. Sin embargo, generalmente es menos confiable que el colgajo VRAM con base inferior debido a la mayor delgadez de la DSEA. Por su parte el colgajo VRAM con base inferior es una opción segura y eficaz para defectos extensos en el perineo, la ingle y la cadera, incluso en pacientes de alto riesgo. Los colgajos libres de VRAM se reservan para situaciones clínicas poco frecuentes.

Un colgajo miocutáneo local ofrece una solución confiable, en un solo tiempo y con relativa facilidad. El músculo recto abdominal recibe irrigación de las arterias epigástricas superior e inferior, y un colgajo miocutáneo basado en cualquiera de los pedículos vasculares proporciona un amplio arco de rotación. El colgajo de VRAM basado en los vasos epigástricos inferiores, es especialmente fiable. Se prefiere para defectos de tejidos blandos en la pared torácica, el torso, la ingle y el muslo debido a su fiable pedículo vascular axial, amplio arco de rotación y extensa área donante, con mínimas complicaciones en la zona donante.

Conclusión

La reconstrucción de defectos complejos de la pared abdominal constituye un desafío quirúrgico significativo que requiere un enfoque personalizado y técnicamente preciso. En el caso presentado, el colgajo miocutáneo pediculado del músculo recto abdominal (VRAM) se demostró como una alternativa segura, eficaz y funcional para la cobertura de un extenso defecto en la región hipogástrica, asociado a una fístula vesicocutánea de manejo complicado. La elección de este colgajo no solo permitió restablecer la integridad de la pared abdominal y proporcionar una adecuada protección al contenido visceral, sino que también contribuyó a minimizar el riesgo de complicaciones posoperatorias, gracias a su rica vascularización. La evolución clínica favorable de la paciente, sin evidencia de infección ni necrosis, respalda el valor del colgajo VRAM como una herramienta reconstructiva versátil y confiable, especialmente útil en contextos donde otras opciones presentan limitaciones. Este caso subraya la importancia de una planificación quirúrgica meticulosa y de una selección adecuada de las técnicas reconstructivas para optimizar tanto los resultados funcionales como los estéticos en pacientes con secuelas quirúrgicas complejas.